PLAN DE TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
Plan de tratamiento es el proceso a través del cual el tratante y el paciente identifican y ordenan según su importancia y secuencia lógica, problemas que necesitan solución, se acuerdan metas a corto y a largo plazo, y se deciden los métodos de tratamientos y los recursos a utilizar.
Es una lista ordenada de soluciones que responde a la lista de problemas planteada en el diagnóstico.
El plan de tratamiento:
- Guía el curso del tratamiento de problemas y situaciones identificadas.
- Es un documento dinámico que se actualiza ante las presentes necesidades del paciente.
- Evalúa el progreso del tratamiento a través de metas y objetivos específicos.[1]
El plan de tratamiento debe ser altamente individualizado para cada paciente y su enfermedad, y debe comprender soluciones a las necesidades del paciente considerando su motivo de consulta, preferencias personales, expectativas del tratamiento, principales preocupaciones, etc.
Objetivos:
- Eliminar factores etiológicos.
- Eliminar signos y síntomas de la enfermedad.
- Recuperar función.
- Recuperar estética.
- Otorgar confort psicológico.
- Instaurar medidas preventivas y de mantención
El plan de tratamiento planteado para un paciente en particular se puede clasificar de dos formas:
- Ideal: es el plan de tratamiento que se realizaría si el paciente dispone de tiempo, recursos monetarios, de ganas, y que el profesional disponga de los recursos técnicos para ejecutar el tratamiento, es decir, en condiciones ideales.
- Posible o alternativo: es el tratamiento que se realiza con los recursos disponibles.
Un plan de tratamiento integral comprende los siguientes procedimientos:
- Resolución de urgencias.
- Radiografías y toma de modelos, exámenes sistémicos de ser necesarios y RCM.
- Tratamiento periodontal y/o endodóntico
- Tratamiento quirúrgico.
- Disfuncional-operatoria.
- Rehabilitación, según lo que requiera el paciente. [2]
En base al plan de tratamiento vamos a plantear un pronóstico, que son las expectativas que tenemos ante un determinado caso clínico.
El origen etimológico del término “pronostico” deriva del latín y literalmente significa “conocimiento”, es la predicción del curso o evolución de una enfermedad y de las posibilidades de respuesta frente al tratamiento.[3]
Este pronóstico global comprende un:
- Pronóstico diagnóstico, que evalúa la evolución futura de la enfermedad sin considerar el tratamiento.
- Pronóstico terapéutico, que considera las posibilidades de respuesta de la enfermedad frente a un tratamiento, dentro de éste último deben considerarse la habilidad y conocimientos del dentista para reconocer la enfermedad y eliminar el factor causal y la habilidad y disposición del paciente para cuidar su salud oral en el futuro.
- Pronóstico protésico, que predice el efecto que tendrá en ese paciente el reemplazo de los dientes perdidos.
La información recolectada en la anamnesis y examen clínico son fundamentales para realizar un pronóstico acertado. Este pronóstico no sólo es de gran importancia para el odontólogo en la panificación del tratamiento, sino que para el paciente que debe estar informado sobre las limitaciones del tratamiento a realizar y la capacidad de respuesta de la enfermedad que padece frente al tratamiento.
Con el fin de objetivar las apreciaciones realizadas durante el pronóstico, es que se ha calificado en rangos aproximados el pronóstico global. Así es posible calificar el pronóstico en:
- Bueno o favorable: Más de un 95% de posibilidades de éxito frente al tratamiento.
- Dudoso o reservado: Entre un 75% de posibilidades de éxito.
- Desfavorable: Entre un 50 y 75% de éxito.
- Malo: Menos de un 50% de posibilidades.
Relacionar diagnóstico, Plan de Tratamiento y Pronóstico.
El diagnóstico es una caracterización de los problemas y condiciones que presenta un paciente, determinados a través del examen físico y exámenes complementarios, constituye la base sobre la cual se sustenta todo tratamiento. Las acciones del tratamiento deben ir en la resolución de estos problemas y condiciones, sino estas serían inconsistentes.[4] En tanto, el pronóstico es el resultado probable y curso de la enfermedad basado en las condiciones individuales del paciente. Por lo tanto, para determinar correctamente el pronóstico debemos basarnos en el diagnóstico correcto del paciente (considerando todas las características de su enfermedad y condiciones agravantes o condicionantes de esta) y ocupar la evidencia científica como predictor del outcome de nuestro tratamiento.
Establecer Prioridades de atención.
La recolección de toda la información necesaria permite al clínico determinar las prioridades relativas al tratamiento. Ya establecidas, el tratamiento puede ser organizado en fases. El plan de tratamiento debe seguir una progresión lógica.
Es necesario concluir satisfactoriamente una etapa antes de continuar con la siguiente, razón por la cual a veces es necesario repetir alguna etapa, por ejemplo el destartraje o pulido radicular.
Una manera de ordenar en forma lógica el plan de tratamiento es, por ejemplo:
• Control de la urgencia (dolorosa, estética, etc.)
• Profilaxis e instrucción de higiene oral.
• Terapia periodontal.
• Operatoria.
• Tratamiento protésico rehabilitador (recuperar la función y estética).
• Mantención.
Es necesario considerar la flexibilidad en la planificación del tratamiento, ya que durante su ejecución pueden ocurrir complicaciones que requieran modificar una parte del plan de tratamiento, por lo tanto es importante calendarizar la secuencia de acciones teniendo en cuenta lo anterior y contabilizando además los tiempos de laboratorio.
Estrategias y tácticas de tratamiento odontológico
Las estrategias pueden considerarse como un plan destinado a dirigir o guiar las acciones hacia o en pos de un fin específico, que requiere de la inclusión de elementos, aspectos, herramientas, decisiones que se aplican se forma oportuna.
Las tácticas son los métodos o acciones específicas que son aplicadas ara llevar a cabo la estrategia o el plan general que se haya determinado, es decir, la estrategia corresponde al “camino” y las tácticas a las “acciones para lograr el tránsito por dicho camino”
Las tácticas deben guiarse por una base firme y segura, dejando de lado la improvisación, porque de no ser así será muy difícil alcanzar los objetivos determinados previamente. Es por esto que (así como debe reproducirse también en el quehacer odontológico), las tácticas deben orientarse conforma a la anticipación, eficiencia, profesionalismo, franqueza y objetivo firme en relación a la meta fijada.
En relación al TRATAMIENTO podemos decir que:
Tácticas de tratamiento: secuencia de pasos, previamente planificada, dirigida a optimizar tiempo de atención odontológica, que se realizan de acuerdo a la estrategia de tratamiento consecuente con el diagnóstico.
Las estrategias de tratamiento corresponden a los caminos que tomaremos para cumplir con los objetivos de tratamiento, corresponden a sugerencias y protocolos que permiten tomar las mejores decisiones y elegir la mejor manera los caminos ante cualquier situación que se presente durante los procedimientos.
Algunos ejemplos de estrategias y tácticas de tratamiento:
- Trabajo a 4 manos: Intenta posibilitar al equipo, tanto odontológico como asistencial la realización de un mayor número de tratamientos, de alta calidad, a mayor cantidad de pacientes, utilizando menor tiempo y todo dentro de una atmósfera distendida, organizada, cómoda, eficiente, y bajo el menor trabajo y estrés físico.
- Trabajo por cuadrantes: minimiza el tiempo, ya que se prepara solo un cuadrante mediante anestesia, profilaxis, aislación, por lo que para varias acciones se pueden utilizar los mismo elementos. Permite realizar anestesia, profilaxis, operatoria, toma de impresiones, trabajo de prótesis fija e incluso extracciones de forma simultánea en una misma sesión y en un mismo cuadrante. Esto facilita el trabajo del odontólogo, además le permite maximizar los recursos, tiempo, lograr el mayor número de acciones y además es más cómodo para el paciente, sin quedar anestesiado en más de un cuadrante.
- Planificación previa: necesario para todo tratamiento odontológico.
- Determinación de planificación alternativa: en caso de falla del laboratorio, inconvenientes operatorios, complicaciones no contempladas dentro del hacer directo del odontólogo o bien de las condiciones propias del paciente. Tener una planificación en donde podamos minimizar el efecto de condiciones fuera de nuestro control.
- Manejo adecuado del dolor del paciente: Mejora el trabajo, lo facilita, disminuye el tiempo de trabajo y favorece la adhesión al tratamiento.
- Aplicación de técnicas de adaptación al tratamiento odontológico: a pesar que esto impide comenzar desde un comienzo con la operatoria dental propiamente tal de inmediato, construye también parte del quehacer de todo odontólogo, y favorece de forma posterior el trabajo más rápido, la adhesión del paciente al tratamiento y la facilidad de aplicar técnicas, anestesia, etc. En el paciente que en un principio podría ser renuente a ellos.
Establecer secuencia de atención
Secuencia:
- Serie o sucesión de cosas que guardan cierta relación entre sí.
Entonces aplicando esta definición a la atención odontológica, tenemos que ser capaces de adoptar conductas y realizar acciones, tales que la siguiente tenga relación con la anterior y a su vez que una acción anterior, todo siempre basado en una lógica de terapéutica.
Por lo tanto una vez determinado el diagnostico y teniendo claro el plan de tratamiento frente a cada patología tenemos que ser capaces de establecer este orden, de acuerdo a todas las etapas que incluirá el plan de tratamiento.
Por ejemplo:
- El tratamiento periodontal no tiene requisitos previos, pero él es un requisito para poder realizar una restauración con terminación cervical, realizar una prótesis removible, etc.
- No podemos tomar una impresión de una pieza dentaria, sin haber realizado la preparación
- Etc.
Pensando en que es un requisito tener salud periodontal, entonces ya soy capaz de establecer una secuencia:
- Tratamiento periodontal y luego el tratamiento restaurador en relación al periodonto.
Siempre es importante evaluar el plan de tratamiento para establecer una secuencia, ya que por ejemplo hacer un tratamiento periodontal y una restauración oclusal no se determinan entre sí, por lo que la secuencia podría ser distinta e incluso simultánea.
A grandes rasgos en la planificación seguiremos el siguiente orden:
1. Resolución de urgencias
2. Profilaxis y motivación
3. Tratamiento periodontal.
4. Fase quirúrgica
5. Endodoncias
6. Operatoria
7. Fase protésica:
- Preparación biomecánica de la boca.
- Impresión definitiva.
- Confección, prueba protésica.
- Control protésico, periodontal.
Saber decidir cuándo tratar un paciente y cuando derivarlo[5]
Actualmente la odontología está cada vez mas sectorizada en pro de un conocimiento más especializado, por lo tanto, el especialista trabaja en marcos más estrechos, lo que implica que muchas veces va a necesitar la intervención de otro profesional de la salud que posea mas herramientas para tratar correcta y adecuadamente al paciente.
Por lo tanto, a pesar que la derivación muchas veces implica mas costo para el paciente, es necesario conocer las limitaciones como odontólogos generales; aquellas maniobras que requieran de una intervención mayor, o que el caso o el manejo del paciente sea más delicado, será necesario remitir una derivación oportuna; en esto radica la importancia de un buen y completo diagnóstico. Sin embargo, la derivación no implica una desvinculación con el paciente, es importante siempre mantener el contacto con este.
Factores biológicos del paciente que influyen en plan de tratamiento y pronóstico:
En el proceso de toma de decisiones se deben considerar todos los factores que influyen en el éxito del tratamiento, denominados Determinantes de la Salud; estos debieran ser identificados durante la etapa de diagnóstico.[6]
Dentro de los determinantes de la salud están los factores biológicos del individuo, es decir, aquellos dados por la carga genética y su interacción con el ambiente, dentro de éstos tenemos: edad, sexo, raza, constitución física, enfermedades sistémicas, flujo salival, capacidad buffer de la saliva, entre otros, que influyen en la vulnerabilidad del individuo, y por lo tanto, serán esenciales al momento de formular el plan de tratamiento y al valorar el pronóstico de las acciones realizadas. [7]
¿Qué principios éticos se cumplen al dar un tratamiento adecuado?[8]
El término "bioética" procede del griego: "bios" (vida) y "ethos" (comportamiento, costumbre). Su objetivo principal es el estudio de la relación existente entre la vida y los principios o pautas de la conducta humana.
Se han establecido cuatro principios de bioética:
1. Autonomía: expresa la capacidad de decisión del paciente sin influencia de externos. La máxima expresión de este principio es el consentimiento informado. Cuando la autonomía de un individuo esta disminuida (por ejemplo pacientes vegetativos, o menores de edad) deberá justificarse apropiadamente.
2. Beneficencia: promueve el mejor interés del paciente, es decir, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos deben beneficiar al paciente. La dificultad en la aplicación de este principio, es que tanto tratante como paciente pueden discrepar en los que es beneficio y perjuicio.
3. No maleficencia: (Primum non nocere, es decir, "ante todo, no hacer daño") es la abstención de causar daño intencionalmente, donde el beneficio debe ser siempre mayor al perjuicio. Para ello, el profesional debe tener un conocimiento teórico y práctico riguroso y actualizado, así como pleno adiestramiento en los tratamientos.
4. Justicia: se basa en que todas las personas tienen la misma dignidad, por lo tanto se deben evitar las desigualdades en la asistencia sanitaria.
No existe ninguna clase de jerarquía entre estos principios, incluso a veces llegan a estar en conflicto; por lo tanto existirán excepciones.
Cuando el tratante posee todas las herramientas teóricas y prácticas, basadas en la evidencia científica, así como en su criterio clínico, todos estos principios deberían estar implícitos en su tratamiento.
La bioética entrará en acción cuando aparezca la posibilidad de elegir entre dos o más opciones, que a veces podrán ser completamente contradictorias. El dilema consiste en buscar la forma más adecuada para tomar las decisiones correctas.
¿Qué factores influyen en la planificación estratégica y táctica del tratamiento?
La planificación es estratégica cuando consideran a la organización como un todo y un plan es estratégico cuando una fuerza opositora se interpone en la consecución del objetivo (distractores, factores de riesgo, accidentes, etc.
Se debe tener en cuenta que todo esto depende de una estructura organizacional, que es como un trabajo determinado se divide en tareas distintas para, luego, coordinarlas.
Para estructurar una organización hay que
-conocer la división del trabajo que predomina.
-analizar cómo se coordinarán las diferentes tareas.
En esto influyen: (medicamente y odontológicamente)
-Cómo agrupamos las unidades organizativas:
1- Las funciones Motivo de consulta, motivo de ingreso, ficha clínica, consentimiento informado, tratamiento por especialidades.
2- Zonas geográficas donde se encuentren los centros que los pacientes necesitan, los especialistas y los insumos y cuán dificultoso sea el acceso a ellos.
3- El producto que quiere el paciente, que es nuestro cliente, que se atiende en nuestra oficina, cuyo tratamiento es un producto que el va a adquirir y tiene que ver con sus expectativas, posibilidades económicas, exigencias sociales y propias del paciente.
4- El tiempo que se requiere para otorgar de forma adecuada el producto que el cliente o paciente quiere, el tiempo necesario que él debe tomar en cuenta a la hora de venir a consultar a la clínica de integral y ser explicado en cuánto a gravedad, estado, pronóstico y diagnóstico de tratamiento y que este se adhiera a él y a los tiempos de sesiones programadas o por programar y que el clínico respete dichas horas.
5- La operación a desarrollar habla de la dificultad del tratamiento a realizar.
Todo esto varía según:
- Si hay una línea de mando o varias.
- Si se aceptan los especialistas o no en la organización (tratamientos unidisciplinarios, multidisciplinarios, interdisciplinarios).
- Estructura jerárquica.
Problemas de esto en un plan de tratamiento:
-De cuántos jefes recibo órdenes.
-Debo subordinarme absolutamente ante una orden aunque yo no esté de acuerdo.
Inconvenientes:
-Sobrecarga a personas con deberes y responsabilidades.
-Excesiva rigidez que, a veces, impiden que se implanten en las ventajas de la especialización.
Con esto se ha construido el AUGE, actual GES.
Listando todos los problemas según:
1) Prioridades para las personas (lo más frecuente, lo más grave, lo más caro)
2) Prioridades para el sistema de salud (existe tratamiento eficaz), tenemos capacidad de ofrecerlo-en este caso en la facultad- en el GES es nacional).
¿En qué influye la experiencia cínica en el pronóstico?
El pronóstico sobre el futuro de una determinada enfermedad o condición, pueden estimarse sobre varios criterios, por ej.: la información epidemiológica, siendo uno de ellos la experiencia clínica.
La experiencia clínica de forma individual no posee un gran valor, ya que puede ser inadecuada debido a que su base se sustenta sobre un conjunto “limitado” de pacientes (en relación al clínico en cuestión) que no representan la totalidad de los que se tiene información médica evidenciada[9].
La experticia del clínico puede ayudar a identificar los valores que el paciente la asigna de forma particular en relación a sus preferencias, preocupaciones y expectativas en relación a su atención con el clínico, quien debe analizar e integrar dichas características individuales y determinar qué acciones realizar y que decisiones tomar en beneficio del paciente (sin olvidar que se requiere de la mejor evidencia investigativa), que pueden implicar cambios tanto en el tratamiento como en el pronóstico[10].
La experiencia del clínico puede colaborar mucho en la alianza terapéutica, lo que puede colaborar con modificar ciertos aspectos del pronóstico (adhesión al tratamiento, motivación, etc.). A su vez, dicha experiencia puede colaborar con determinar de forma rápida cuáles son sus limitaciones y habilidades, lo que ayuda a tomar decisiones basadas también en este ámbito cuando así es debido, lo que modifica también el pronóstico.
El aprendizaje del experto le permite mejorar y evitar próximos errores (mejorando el pronóstico2: la perfección y mejoría de la técnica profesional que deriva de la experiencia clínica, permite que se efectúe un tratamiento de mejor calidad, disminuyendo la probabilidad de fallas técnicas o errores de tipo iatrogénico, así como la posibilidad de complicaciones derivadas de la práctica operatoria. Esto mejora le pronóstico del punto de vista de las variables dependientes de la habilidad clínica.
Las estrategias para determinar el pronóstico son:
a) Experiencia personal: Existe un número limitado de casos estudiados y existe falta de sistematización de las observaciones [11]
- Consultar a otro compañero de trabajo
- Consultar opinión de un experto o especialista (existe sesgo en relación a su práctica médica: si es privada, instituciones, etc)
b) Revisión de la literatura: se requiere evaluar su validez y la confiabilidad de los resultados encontrados en las publicaciones (en lo que juega un rol la experiencia y criterio del clínico)
c) Realización de estudios
- Revisión de casos
- Estudios de casos y controles
- Estudios de cohortes
- Ensayos clínicos
La experiencia personal (de uno mismo, opinión de un experto o de un compañero de trabajo) posee valor, sin embargo posee limitaciones:
Existen sesgos en la selección de pacientes: por la dificultad de haber tenido experiencia con todos los tipos o casos de pacientes de una enfermedad en cuestión.
El lugar en donde el clínico ejerce también determina la atención a cierto grupo de pacientes determinados.
Debido a que la “muestra” sobre la que el clínico trabaja es limitada, se generan sesgos de información y de precisión.
Es importante que el clínico tenga claro que, si bien su experiencia puede ser fundamental en la toma de decisiones, no puede basar su tratamiento únicamente en ella, sino que debe ser en conjunto con la mejor evidencia posible. Ninguno de esos dos elementos puede actuar por sí sólo, si no que en conjunto. “Los buenos médicos usan tanto la experiencia clínica como la mejor evidencia externa, pero ninguna de ellas de por si es suficiente” (Sackett, 1992)
¿Qué relación tiene el Plan de Tratamiento con el Pronóstico y el consentimiento Informado?
El plan de tratamiento tiene como objetivo solucionar las patologías o alteraciones pesquisadas en el examen, y que dejaremos consignadas en la parte del diagnóstico, por lo tanto el plan de tratamiento debe tener relación con el diagnostico previamente efectuado, con el pronóstico siendo este terapéutico o diagnóstico y con el consentimiento informado, esto se conoce como coherencia interna.
Es la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud. Es el procedimiento médico formal cuyo objetivo es aplicar el principio de autonomía del paciente.[12]
Requisitos para elaborar un consentimiento informado:
Para elaborar un consentimiento informado es relevante su capacidad de comprensión y el concepto de voluntariedad, ya que el paciente debe decidir libremente si someterse a un tratamiento sin que haya persuasión, ni manipulación. El carácter voluntario del consentimiento informado es vulnerado cuando es solicitado por personas en posición de autoridad o no se ofrece un tiempo suficiente al paciente para reflexionar, consultar o decidir. [13]
Se debe dar información comprensible, no sesgada, exacta y debe incluir el tratamiento, su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales y la posibilidad de rechazar el tratamiento una vez iniciado o en cualquier momento del tratamiento. [14]
Una forma de poner en práctica lo anterior es responderle estas preguntas al paciente:
- ¿Qué afecta al paciente?
- ¿Qué terapéutica abordare?
- ¿En qué consiste esta terapéutica?
- ¿Qué riesgos tiene esta terapéutica?
- ¿Qué riesgos existen si no se realiza esta terapéutica?
- ¿La terapéutica es la solución de por vida para el problema?
- ¿Cuánto es el tiempo en que la terapéutica de elección debe durar?
Posterior a esto el paciente debe ser totalmente consciente para dar el sí al terapeuta, por lo tanto además del plan de tratamiento, el pronóstico al que está sujeto el plan de tratamiento debe ser un punto importante a considerar por el paciente y por el terapeuta, a la hora de dar el visto bueno al plan de tratamiento.
El pronóstico tiene relación en cuanto a la duración y resultados que se esperan una vez realizado un determinado tratamiento (pronostico terapéutico), o al curso de la enfermedad cuando éste no se realiza (pronóstico diagnostico).
El consentimiento informado es el procedimiento médico formal cuyo objetivo es aplicar el principio de autonomía del paciente. Debe reunir al menos tres requisitos que son:
Voluntariedad: capacidad de decidir libremente someterse a un tratamiento sin que haya persuasión, manipulación ni coerción. El carácter voluntario del consentimiento es vulnerado cuando es solicitado por personas en posición de autoridad o no se ofrece un tiempo suficiente al paciente para reflexionar, consultar o decidir.
Información: Debe ser comprensible y debe incluir el objetivo del tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales y la posibilidad de rechazar el tratamiento o estudio una vez iniciado en cualquier momento, sin que ello le pueda perjudicar en otros tratamientos.
Comprensión: capacidad de comprender que tiene el paciente que recibe la información.
Por lo tanto, debemos informarle al paciente de su diagnostico, del consecuente plan de tratamiento y su correspondiente pronostico, y luego una vez aprobado por el paciente, todo ello debe ir consignado y aprobado en un documento legal llamado consentimiento informado, el cual el paciente debe firmar.
Además debe incluir ciertos contenidos como los siguientes:
- Definir el problema, como paso inicial para la exploración clínica.
- Elaborar el diagnóstico.
- Diseñar el plan de tratamiento, aportando las diferentes opciones terapéuticas con objetivos definidos, advirtiendo al paciente los riesgos, beneficios y costos de cada alternativa terapéutica, indicar quien realiza los tratamientos y datos especiales de quien realiza el tratamiento.
- Formular el pronóstico, como la mejor forma de anticipar resultados satisfactorios o posibles eventos adversos, lo que ayuda al paciente a inclinarse por un tratamiento u otro.
- Formalizar el asentimiento (base legal).
- Limitar el acto clínico, sólo a los procedimientos acordados y en las zonas del organismo, previamente determinadas.
- Replantear el plan de tratamiento, cuando, durante el transcurso de la atención, se presente algún incidente que pueda modificar la propuesta inicial.[15]
El consentimiento informado se basa en cuatro principios:
1. Principio de autonomía.
2. Principio de beneficencia.
3. Principio No maleficencia.
4. Principio Justicia.
Como ya hemos señalado el enfermo tiene derecho de estar informado acerca de su padecimiento, sobre la propuesta de tratamiento y terapias alternativas, riesgos y probabilidad de resultados adversos, para poder tomar una decisión de si realizar lo que el tratante le propone.
[1] Carpenter E. The Fundamentals of Treatment Planning. Florida MedicAid. July 2007.
[2] Gobierno de Chile. Ministerio de Salud. 2003. Norma técnica de urgencia odontológica. Departamento de Salud Bucal. División de rectoría y regulación sanitaria. Pag.14-17.
[3] Kwok V. Caton J. Prognosis Revisited: A system for assigning Peirodontal Prognosis.
[4] T.R.Harrison. Principios de Medicina Interna. México, 1966.
[5] J. Diaz N., B. Gallego M: “La interconsulta y la referencia”; Rev Cubana Med Gen Integr v.21 n.3-4 Ciudad de La Habana may.-ago. 2005
[6] Rodríguez A., Valiente C., Tan N. Las familias saludables y los factores determinantes del estado de salud.Rev. Cubana Estomatol 2001; 38(3): 165-69.
[7] Frenzi P. Desafíos en Salud Pública de la Reforma: Equidad y Determinantes Sociales de la Salud.
[8] Beauchamp, T. L. y Childress, J.: Principios de ética biomédica. Barcelona, Masson, 1999
[9] http://www.fisterra.com/mbe/investiga/4f_pronosticos/4f_pronosticos.asp
[10] El papel de la experiencia clínica en el trípode de la medicina basada en evidencia The role of clinical experience in the medicine based evidence trípotrípode de la medicina basada en evidencia The role of clinical experience in the medicine based evidence tripod ISRAEL MONTESDEOCA • CARACAS
[15] Cortés N. El pronóstico: un compromiso ético fundamental para el consentimiento informado. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2006; 18 (1): 103-10.
