un poco más ante el fracaso

http://www.slideshare.net/pedvm1/relaciones-de-los-cirujano-dentistas-con-las-autoridades-e

Ante el fracaso, admitir error, proponer tratamiento y evitar demandas.

http://www.actaodontologica.com/ediciones/2010/1/art12.asp
Muy bien sabemos que podemos, como seres humanos y también como profesionales o alumnos en vías de tener el título profesional, cometer errores, ya sea por mala planificación de un tratamiento, por omisión, negligencia(que no es lo mismo que error, negligencia es no hacer lo que se debe, error es hacer mal lo que se debe) y por múltiples factores asociados al clínico como al cliente.

Sin embargo, cada día, el mercado y las exigencias, además del conocimiento del paciente o cliente, tienen sobre la palestra los temas de deberes y derechos y los delitos que uno y el otro podemos cometer, muchas veces por el factor descuido o por responsabilidad e irresponsabilidad de las partes.

De todos modos, la balanza del poder judicial se inclina hacia el objeto o sujeto dañado, por eso, aún cuando ofrezcamos la información, las disculpas pertinentes y un nuevo tratamiento reparativo, el paciente tiene en sus manos el derecho de acudir a la justicia.

Acá dejo un abstracto de un acta judicial de Venezuela, sobre cómo se enfrenta el clínico a un paciente frustrado por perjuicio, sea el clínico culpable o no.

Dicha situación también hay que tenerla en cuenta en los tratamientos a realizar, la información oportuna y precisa que otorgamos, el valernos de consentimientos informados, el asesoramiento por consentimientos, ojalá notariados y certificados, no un simple papel y la competencia moral, ética, sicológica, cognocitiva, motriz, de pronóstico real, de posibilidades reales según patología y recursos del paciente, de la clínica, de la situación geográfica, conocimiento del aspecto sicológico del paciente, no tener reparo en derivar cuando no es nuestra área de competencia o no estamos seguros y, por sobre todo, actuar éticamente pero con conocimiento y asesoría jurídica.

Esto lo dedico, más que nada, a los clínicos, no por desmerecer al paciente o cliente, pero creo que es necesario saber que hay negligencias, errores, iatrogenia, infortunios que nos pueden llevar a enfrentar situaciones complicadas, pues hemos dañado, sin querer, partes de un organismo del cliente que vino en busca de tratamiento y solución y, que para colmar su descontento, ha pagado por un bien que no se le entregó.

¿Qué hacemos frente al fracaso de nuestro trabajo?

Una vez que el paciente llega a nuestra consulta y nos enfrentamos al fracaso de nuestro trabajo, debemos siempre mantener la calma, actuar con profesionalismo y así tratar de crear un ambiente propicio para el diálogo, a fin de que el paciente se sienta acompañado y comprenda que nosotros estamos para resolver el problema dentro de lo que nos compete a nuestra responsabilidad. Se debe proceder a realizar una anamnesis de la situación actual, para tratar de recopilar la mayor cantidad de información posible que lleve finalmente a explicar el fracaso del tratamiento. Acá se busca conocer el día, la situación en la que estaba el paciente cuando se percató de que el tratamiento realizado por nosotros presentaba problemas, como por ejemplo: mordió fuerte, se cayó, lo golpearon, al hablar, la sintomatología asociada, los cuidados que mantenía el paciente con el tratamiento que realizamos en él, etc. Todos estos son datos importantes que se deben tener en cuenta.

Luego de establecer una buena comunicación con nuestro paciente, se debe realizar un examen clínico buscando la fuente del problema. Si bien el examen clínico se debe realizar en forma exhaustiva para recopilar la mayor cantidad de datos, este primer examen se enfocará principalmente a la pieza que presenta el problema y comprobar primero la gravedad de este y verificar si lo que nos dice el paciente tiene coherencia con lo que nosotros observamos en boca. Posteriormente revisaremos la ficha clínica de nuestro paciente tratando de poner especial atención en los siguientes datos[i]:

• El diagnóstico general y particular de la pieza
• El pronóstico de la pieza
• El tratamiento recibido
• Problemas surgidos durante el tratamiento
• Controles Postoperatorios

Debemos analizar la evolución del tratamiento anotado en la ficha clínica, en lo posible firmado por el paciente, esto es muy importante debido al aumento de las demandas por pacientes descontentos[ii], sobre todo cuando se producen accidentes que influyen en el pronóstico del tratamiento que se está realizando como, por ejemplo: problemas en el diseño, inasistencia del paciente a los controles, falta de retención de coronas, falta de interés por parte del paciente, comportamiento del paciente, problemas de cementación en el caso de un tratamiento de prótesis fija, problemas de aislación, etc.

Terminado el examen clínico, de ser necesario se pueden pedir radiografías para complementar los hallazgos encontrados y determinar con todos los datos obtenidos, el problema exacto que llevó al fracaso de nuestro tratamiento.

Determinado el problema o diagnóstico de la situación actual del paciente y de las causas que influyeron en el, se procede a explicar lo más claramente posible al paciente, cual es su estado actual, cuáles fueron las causas del problema y por supuesto las soluciones para corregir tal inconveniente.

Finalmente, corregir de manera temporal el defecto y realizar la planificación con el paciente para resolver el problema de manera definitiva siempre y cuando este esté dispuesto a continuar el trabajo con nosotros.

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[i] Dr. Cabello. Cátedra de Prótesis Fija, 2006: ”Atención Integral”

[ii] Torres M, Romo F. Miranda M, Tópicos de Odontología Integral 2011 Capítulo Bioética y Odontología Gerneral; págs. 59-66

¿Afectarán las condiciones de bioseguridad en el pronóstico de este caso clínico?

Consentimiento informado y pronóstico... algo en común?

Es muy conocido y ampliamente validado el uso del consentimiento informado respecto a los resguardos legales y prácticos en el quehacer odontológico. Pero la pregunta es la siguiente... que tan importante es el pronóstico en el Consentimiento Informado?

Les adjunto un link con un paper relacionado!

http://revinut.udea.edu.co/index.php/odont/article/view/3099/2871

¿ Qué factores determinan el pronóstico?

¿Se han preguntado alguna vez qué factores pueden determinar el pronóstico de un tratamiento?

A continuación les dejo un link para ver un power point que explica de manera un poco más clara y amena sobre este tópico.

Saludos!

http://www.slideshare.net/pllanosn/pronostico

Condiciones del paciente que están involucradas en el fracaso de su tratamiento.

Otras condiciones del paciente involucradas en el fracaso del tratamiento son nivel sociocultural, socioeconómico, situación geográfica.

Del nivel sociocultural dependerá qué significado e importancia da al cuidado de su boca, así mismo influirán en él opiniones que se den en su entorno social más cercano.

El nivel socioeconómico también determina la prioridad que de el paciente a la salud bucal y por ende a la calidad del tratamiento que esté a su alcance. Estos factores mirados desde éste punto de vista a veces en mi opinión, no son tan modificables por la motivación del odontólogo.

Una situación geográfica desfavorable puede determinar que el paciente no pueda asistir a sitas con regularidad determinando el fracaso del tratamiento en algunos casos.

La condición más importante es el estado psicológico del paciente, en cuya motivación algunas veces no podremos influir como quisiéramos por ser el paciente un ser biopsicosocial complejo. Es el caso de los adultos mayores donde algunos sostienen que el tratamiento de los problemas bucales de los ancianos no depende del desarrollo de nuevas técnicas, sino del conocimiento de aspectos biológicos, psicológicos y sociales relacionados con la vejez.

Ahora a parte de estos factores existen los inherentes al terreno que son los factores biológicos del paciente como la edad, el tipo de patología que los afecta y el estado en que se encuentran sus tejidos de soporte periodontal.

Caso clinico Operatoria 4to

http://www.slideshare.net/PaulinaEspinozaL/caso-clnico-paulina-espinoza

Subo humildemente mi caso clínico de Operatoria Clínica. Lo subo porque a pesar de ser "simples clases V", me parece importante destacar que por simple que sea el tratamiento este puede fallar sino realizamos un buen diagnostico inicial, y tratamos (o derivamos) la patología inicial.

En este caso el paciente había pasado por Operatoria, fracasando una y otra vez las restauraciones. Luego del tratamiento en Oclusión ( que no consistió solamente de un plano de relajación), pude realizar el tratamiento de las lesiones cervicales sin que estas se desalojaran de una semana para otra. 

Finalmente, importante recordarles a los pacientes que este tipo de restauraciones tiene menor pronostico, en cuanto al tiempo en boca en comparación con otras.

podemos llamar a este caso iatrogenia?

Yo personalmente creo que en este caso si hay iatrogenia, no se respetaron las minimas condiciones para que este puente tuviera éxito, ahora el dentista sabía que lo estaba haciendo mal y fue con dolo? o el dentista no manejaba el conocimiento adecuado para un tratamiento así?

¿Cómo enfrentamos el fracaso de nuestros colegas?

Debemos[i][ii] siempre tener presente que al realizar acciones debemos velar por los principios de la bioética que son: no maleficencia, autonomía, justicia y beneficencia. Es decir, que ambas partes involucradas (paciente y colega) deben ser sometidas a estos principios de carácter universal. El no ser maleficente implica no hacer el mal, es decir, que las acciones o decisiones no hagan daño a ninguna de las partes involucradas; la autonomía implica que las personas deben estar informadas y con la posibilidad de tomar sus propias decisiones; la justicia implica que a cada uno le corresponde lo que se merece según sus actos y la beneficencia quiere decir que en lo posible siempre debemos hacer el bien a las personas. Una vez que conjugamos todos estos principios universales debemos actuar con criterio.

Lo primero, antes de realizar acciones de manera acelerada y audaz, es realizar una evaluación de la historia que nos relata el paciente, centrándonos en el contexto en el cual ocurrieron los hechos, es decir, determinar si fue un fracaso por negligencia (descuido), por imprudencia (acto temerario), por impericia (falta de competencia), por falta de cooperación del paciente (no sigue indicaciones, no realiza los cuidados necesarios, no va a los controles), fracaso por acción dolosa (acto maleficente), fracaso por acción culposa (con voluntad pero sin intención).

Además debemos evaluar todos los exámenes y al paciente mismo en lo que respecta al ámbito clínico, emocional, cultural (creencias e ideas preconcebidas) y social. Una vez obtenido nuestro diagnostico al analizar los aspectos anteriormente mencionados, nos encontramos en condiciones de tomar decisiones. Se puede intentar contactarse con el odontólogo tratante y que nos explique su versión de los hechos ocurridos.

Al manejar todas las versiones del caso, si es que es posible, y con respaldo clínico y radiográfico, podremos dar una opinión acerca del caso y aconsejar al paciente; siempre teniendo en cuenta la solidaridad profesional y los principios de la bioética hacia nuestro paciente.

En conclusión, cuando nos enfrentamos a un paciente que presenta un tratamiento en mal estado realizado por otro colega debemos aconsejar al paciente sobre lo que debe realizar para mejorar su salud bucal, pero sin menospreciar el trabajo del otro colega, porque no sabemos en realidad bajo que situaciones él hizo un determinado tratamiento. Por lo tanto, nosotros debemos aconsejar a nuestros pacientes, pero sin emitir juicios de valor respecto al trabajo de otros colegas.

[i] Triana Estrada, Jorge. LA ÉTICA: UN PROBLEMA PARA EL ODONTÓLOGO. Acta bioeth. [revista en la Internet]. 2006 Ene [citado 2011 Oct 12] ; 12(1): 75-80. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-569X2006000100011&lng=es. doi: 10.4067/S1726-569X2006000100011.

[ii] Ciocca, Luis. Cátedra de Medicina Legal, 2010: “Nociones de Derecho” y “Responsabilidad Médica”.

¿Cuándo un paciente está de alta?

Un paciente debe darse de alta cuando su tratamiento ha terminado. Dependiendo del tratamiento recibido son las situaciones que debemos evaluar para “dar el alta”. Podemos crear una lista en base al orden en que planificamos y ejecutamos el tratamiento.

1.      Resolución de urgencias: ausencia de dolor e infección

2.      Tratamiento quirúrgico: alveolos en procesos de cicatrización normal, o ya cicatrizados

3.      Tratamiento periodontal: controlar características de encía, Índice de placa, % sangrado, movilidad y compromiso de furcas, técnica de Higiene. Para dar un alta periodontal es necesario terminar la fase activa pero no volver a realizar sondaje porque se rompen las fibras que se están insertando.  A los tres meses se deben controlar características clínicas, índice de placa e índice de sangrado. Solo 6 meses después se podría sondear para controlar los sacos, y revisar si aun quedan sitios activos.

4.      Tratamiento endodóntico: para dar un alta desde el punto de vista endodontico se debe tener el Control de Obturación, donde muestre la OBC homogénea, de largo apropiado y bien compactada. Además, la pieza dentaria debe estar en Silencio Clínico (paciente relata que no ha tenido molestias, sin dolor a la percusión ni a la palpación del fondo de vestíbulo).

5.      Terapia oclusal

6.      Operatoria: controlar la oclusión, adaptación marginal, puntos de contacto, color en piezas anteriores,  y pulido.

7.      Tratamiento protésico:

a.      En PR: cuando la prótesis ha sido instalada y se han hecho controles para solucionar molestias que la prótesis podría haber causado.

b.      En PF: después de cementado las prótesis se realiza control con chequeo de la oclusión. Luego se puede dar el alta. 

Es importante establecer CONTROLES posteriores al alta. Su frecuencia y objetivos deben ser determinada de acuerdo al diagnostico del paciente y a la severidad inicial de la enfermedad.

¿En qué influye la experiencia clínica en el pronóstico? Experiencia profesional: cómo se forma, ventajas y complejidades

La Odontología puede definirse como ciencia y arte. Ciencia, porque sus fundamentos están basados en el proceso científico de la investigación; y arte, porque se traza en la experiencia y en la observación personal. A través de los años, la acumulación de experiencias durante la práctica clínica y observación personal ayudan al clínico a desarrollar su criterio y forman su experiencia profesional. Este criterio permanece muchas veces sin ser desafiado y es complementado por cursos de formación continua basados, muchas veces, sólo en la opinión de expertos. En general, la idea de experiencia clínica tradicional conjuga la capacidad de valorar el estado clínico del paciente, conseguir el diagnóstico y el pronóstico y saber cómo administrar un tratamiento.

Dentro de sus ventajas, tenemos que la ciencia no puede contemplar la complejidad de todas las variables en cada situación: muchos pacientes reaccionan de manera distinta a distintos tratamientos, fármacos, etc y muchas veces sólo el bagaje clínico nos da la sabiduría de cómo reaccionar. Sin embargo, hoy en día, la globalización y el acceso a Internet han posibilitado que los pacientes estén mejor informados. Preguntan sobre temas específicos y consultan a sus tratantes acerca de reportajes que han escuchado: se hace necesario entonces contar con un sustento científico que avale nuestras decisiones. Dado que únicamente la experiencia personal no nos permite la certeza científica, esto se transforma en su principla desventaja y hace que nazca la MBE y OBE.

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(Carrasco A, Brignardello R. Odontología Basada en la Evidencia. Rev dental Chile, 2008; 99 (2) 32-37).

Condiciones del paciente involucradas en el fracaso del Tratamiento

Sobre el tema "condiciones del paciente que están involucradas en el fracaso de su tratamiento"
Creo que serían las condiciones que tengan que ver con enfermedades sistémicas y su manejo, y con la condición psicológica del paciente, siendo tal vez ésta la más importante a la hora de evaluar las causas del fracaso. Y es ahí donde como Odontólogos debemos hacer un contínuo esfuerzo y aprender a crear una relación Odontólogo -paciente favorable, detectando en la anamnesis las posibles causas de fracasos anteriores o causas de futuros fracasos.

En relación a este tópico encontré el siguiente link http://www.actaodontologica.com/ediciones/1998/2/actitud_paciente_tratamiento.asp

Instrucciones Seminario

Estimados alumn@s:

El seminario de "Pronóstico, controles y fracasos" deberán desarrollarlo en este blog. 
Coordínense entre ustedes y deben armar el blog mediante entradas y comentarios, además de agregar hipervínculos (links), imágenes, videos de YouTube, etc. 

Todos ustedes están catalogados como autores, por lo que pueden agregar y modificar el blog. Se evaluará la participación y aportes de cada alumno en la creación del blog!!

Tienen toda la semana y se aceptarán entradas hasta el día domingo 16 a las 20:00 hrs. 
Saludos!!